| Naam: | |
| Geboortedatum: | |
| Datum echo: | |
| Wat was uw ervaring nadat de echogeleide injectie werd gezet? | |
| Hoeveel dagen/weken/maanden? | |
| Indien u geen pijn heeft, maar anderszins klachten, wat voor klachten: | |
| Hoe ernstig ervaart u de pijnklachten op dit moment? | |
| Namelijk: | |
| Ik vind het nu... | |
| Zou u kunnen omschrijven met welke reden wij contact met u moeten opnemen: | |
| Eventuele aanvullingen en/of opmerkingen: | |
|
